Desnutrição materno-infantil na década de 90

Luciene Burlandy¹*

Os programas de suplementação alimentar voltados para crianças e gestantes constituem componentes importantes de estratégias de combate à pobreza. Mesmo sob um patamar semelhante de insuficiência de renda, a situação de vulnerabilidade das famílias pobres se diferencia, de acordo com suas capacidades em utilizar a renda de que dispõem e com a composição familiar. Essas condições serão fortemente afetadas pela idade (necessidades especiais dos mais velhos e mais novos), localização geográfica (que determina vulnerabilidades específicas, como acesso a bens e serviços), atmosfera epidemiológica (riscos de doenças endêmicas e crônicas) (SEN, 1992), além da presença de indivíduos em risco nutricional, especialmente crianças.

As ações públicas destinadas a aliviar as conseqüências adversas da pobreza, no entanto, vêm atingindo prioritariamente os segmentos da população com maior nível de renda e os programas de suplementação alimentar não escapam dessa distorção (PELIANO,1990). Estudos recentes sobre o Programa de Alimentação do Trabalhador e o Programa Nacional de Alimentação Escolar sinalizam que os segmentos de renda mais alta têm maior acesso aos programas e que o acesso é menor nas localidades onde a disponibilidade de serviços é menor e as vulnerabilidades sociais e em saúde são maiores (BURLANDY & ANJOS, 2001; 1999).

Os programas que se operacionalizam por meio da rede de saúde são indicados como mais adequados em termos de focalização, quanto à pobreza e à vulnerabilidade biológica (PELIANO,1990). Isso se deve ao fato, dentre outros, de serem, em geral, destinados às famílias com crianças e gestantes (que são extremamente vulneráveis econômica e biologicamente) e de utilizarem critérios biológicos na seleção dos beneficiários (um indicador mais objetivo e confiável, que possibilita destinar as ações aos grupos com maiores chances de resposta às intervenções), além de potencializarem os efeitos sobre a saúde dessas famílias, pelo atendimento prestado nas unidades básicas.

No objetivo de indicar os principais desafios que hoje se colocam para esse campo, identificando possíveis razões para o não-alcance dos grupos mais vulneráveis, este texto recompõe a trajetória de programas de suplementação alimentar, destinados ao segmento materno-infantil e implementados na década de 90 pelo Ministério da Saúde (MS).

Breve panorama

Os principais programas nutricionais do MS voltados para a população materno-infantil na década de 90 foram o Programa de Combate à Desnutrição Materno-Infantil (PCDMI/1993–1997) e o Incentivo ao Combate às Carências Nutricionais (ICCN/1998). O objetivo era atender crianças desnutridas (6 meses a 2 anos), seus irmãos até 5 anos e gestantes em risco nutricional, por meio da distribuição de leite e óleo de soja, cobrindo mais de 100% das necessidades protéicas e 60% das necessidades de energia. O MS repassava os recursos para que os municípios procedessem à compra desses itens e os distribuíssem por intermédio da rede de saúde.

O PCDMI institui um critério biológico de inclusão (risco nutricional), ao contrário de programas anteriores, cujo critério seletivo era a renda. A estratégia de atender aos segmentos mais biologicamente vulneráveis representa um avanço no sentido de concentrar as intervenções nos grupos com maior chance de resposta à intervenção (CASTRO, 1996). No entanto, cabe considerar que esse tipo de critério incide apenas sobre um quadro já instalado de desnutrição e exclui crianças em situação de risco limítrofe (que podem evoluir para um quadro mais severo) ou que residem na mesma localidade e, por vezes, estão sujeitas a privações semelhantes.

A seleção dos beneficiários era feita pela equipe de saúde na rede básica de atenção, e, para tal, o município deveria dispor de Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (Sisvan), que tem como objetivo monitorar o estado nutricional dos usuários dos serviços de saúde, possibilitando atendimento diferenciado aos grupos vulneráveis (CASTRO, 1996).

Ter o Sisvan implantado significa que ao menos as informações antropométricas (peso, estatura e idade) dos diferentes grupos atendidos na rede de saúde municipal (crianças, gestantes, adultos e idosos) são coletadas, sistematizadas e enviadas para o governo estadual, que, por sua vez, as envia para o federal. No entanto, isso não significa que todas as unidades de saúde da rede coletem, registrem e encaminhem as informações, nem abarquem todos esses grupos-alvo.

Avaliação de programas

Uma avaliação nacional da implantação do PCDMI indicou falhas na aplicação dos critérios de inclusão e exclusão dos beneficiários, em parte decorrente da técnica inadequada de pesagem e da baixa qualidade dos equipamentos de aferição. Deficiências na área de recursos humanos foram marcantes, incluindo a desinformação em torno do programa. A implantação do Sisvan não foi cumprida por 80% dos municípios conveniados, e o papel dos governos estaduais foi extremamente frágil, limitando-se aos aspectos burocráticos (TADDEI et al., 1996). Quanto ao ICCN, identificou-se uma cobertura pequena (atendimento médio de 40% da clientela prevista), sendo que os principais motivos alegados pelos municípios foram alto preço do leite e óleo (e o não-reajuste dos valores repassados pelo MS) e a inexistência de crianças desnutridas até 23 meses (BRASIL, 2001).

O processo de implementação é comprometido por fragilidades institucionais das secretarias municipais e estaduais, tais como: estrutura de gestão; equipamentos (balanças etc.); alta rotatividade de pessoal e número reduzido de profissionais, que contribuem para um uso ineficiente dos recursos e constrangem a implementação do critério seletivo adotado. O percentual de crianças desnutridas captadas pela rede de saúde por vezes é baixo pelo número ainda reduzido de unidades de saúde com Sisvan implantado. Em algumas delas, os dados antropométricos não são coletados e sistematizados ou, por vezes, são coletados apenas em alguns setores, como, por exemplo, na consulta pediátrica, mas não no setor de vacinação (BURLANDY, 2002).

Ainda que esse quadro venha sendo modificado e sejam desenvolvidos esforços de formação de profissionais e implementação do Sisvan, a expansão da vigilância nutricional ainda deve ser priorizada, por tratar-se de instrumento estratégico para captação de beneficiários e planejamento de políticas públicas.

Residentes das áreas periféricas dos municípios, que constituem os segmentos mais vulneráveis biológica e socialmente, permanecem em grande parte excluídos dos principais canais de acesso aos programas sociais. Isso ocorre pela distância das localidades centrais onde se concentram os serviços, por dificuldades de transporte, de inserção em redes de apoio social e político. Essa situação se agrava quando a população rural é expressiva, pois, por não ser informada a tempo sobre os processos de captação de beneficiários para os programas, acaba sendo preterida em detrimento de grupos em situação mais favorável (BURLANDY, 2002).

O Programa de Agentes Comunitários de Saúde e o Programa de Saúde da Família, por serem operacionalizados por atendimento domiciliar, potencialmente contribuiriam para captação dos segmentos populacionais que não freqüentam as unidades de saúde. Mas sua cobertura ainda é baixa (BRASIL, 1999).

As fragilidades da estrutura de gestão dos governos estaduais, identificadas no PCDMI, também se colocam para o ICCN, como: equipe reduzida; ausência ou dificuldade de utilização de recursos destinados à supervisão nos municípios; falta de veículos e verbas para locomoção (BRASIL, 2001). Essas informações indicam que a situação encontrada no início da década de 90 ainda não se reverteu satisfatoriamente e decerto compromete tanto o suporte técnico por parte dos governos estaduais aos municípios como o acompanhamento do uso dos recursos no nível local. O fortalecimento político-institucional das secretarias estaduais de saúde é, portanto, outro imperativo.

O processo de monitoramento desses programas envolve também as instâncias de controle social, como o Conselho Nacional de Saúde (CNS), conselhos estaduais e municipais (CMS), compostos paritariamente por representantes de usuários, gestores e prestadores de serviços de saúde. Considerando o caráter intersetorial da política de saúde, comissões internas ao CNS foram criadas no sentido de estabelecer o diálogo com os setores que se situam nas áreas de interseção com essa política. Dentre elas, destaca-se a Comissão Intersetorial de Alimentação e Nutrição (Cian), que tem como atribuição subsidiar o CNS na avaliação, operacionalização e acompanhamento da implementação da Política Nacional de Alimentação e Nutrição.

O CMS tem como função aprovar e acompanhar o projeto municipal de implantação do programa, mas em geral não dispõe de Cian. Limites em seu funcionamento foram identificados por uma pesquisa avaliativa do ICCN: do total de conselheiros entrevistados, apenas 57% informaram participar de algum acompanhamento das ações do ICCN, 52,8% relataram que o CMS participou da aprovação do plano municipal, e, em 63% dos casos, não houve nenhum tipo de participação em sua formulação (BRASIL, 2001). Cabe considerar que a implementação dessas arenas é relativamente recente e fruto de um processo de amadurecimento nas relações sociais e na redistribuição do poder local.

Lições da década

O MS vem implementando desde 2001, em substituição ao ICCN, o Programa Bolsa-Alimentação (PBA), que destina um montante de R$ 15/mês para crianças de 6 meses até 6 anos e 11 meses, gestantes e nutrizes em risco nutricional que pertençam a famílias com renda per capita de até meio salário mínimo por mês. A mãe – ou o(a) responsável pela criança – recebe um cartão magnético da Caixa Econômica Federal por meio do qual procede à retirada do dinheiro. Cada família pode receber no máximo R$ 45 (três bolsas), e sua permanência no programa está condicionada ao cumprimento de uma agenda de compromissos, qual seja: atendimento pré-natal, ações educativas, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, amamentação e vacinação (BRASIL, 2002).

As principais modificações do PBA em relação ao ICCN no que se refere à seleção dos beneficiários são: o público-alvo foi ampliado (atendendo crianças de até 6 anos) e houve mudança nos critérios de inclusão no programa (sendo critérios básicos a renda e a situação de risco nutricional da família como complementar), associados a outros indicadores sociais como tipo de moradia, número de cômodos do domicílio escolaridade da mãe etc.; o estado nutricional não é mais critério de desligamento do beneficiário, considerando que, quando a criança é excluída do programa por não estar mais situada nos limites de risco nutricional estabelecidos como critério seletivo, diversos problemas se colocam, como a reincidência do problema. No caso do PBA, o benefício pode ser recebido por no mínimo seis meses, e a suspensão ocorre apenas quando o cadastrado não cumprir a agenda de compromissos assumida ou quando a renda mensal per capita da família for alterada, de forma que ultrapasse o limite estabelecido.

A análise do orçamento da União para 2001 indicou um cancelamento de parte dos recursos orçados para o programa (CNS, 2002), principalmente porque os municípios não conseguiram cadastrar os beneficiários.

O PBA se insere na rede de proteção social do governo federal (1998–2002), integrada por um conjunto de programas voltados para famílias com a mesma faixa de renda. Foi instituído o Cadastro Único de Beneficiários, e o cadastramento das famílias pode ser feito a partir de qualquer secretaria responsável pela implantação de um dos programas da rede. Dessa forma, a possibilidade de captação se amplia, uma vez que diferentes secretarias podem proceder ao cadastramento potencializando seus recursos por meio de mecanismos de articulação intersetorial. No entanto, a implantação desses mecanismos é complexa e de difícil operacionalização para alguns municípios.

Cadastros

Os problemas de cadastramento dizem respeito aos fatores evidenciados nas avaliações dos programas anteriores, quais sejam: fragilidades do Sisvan, captação de segmentos não inseridos nas redes e limites na capacidade institucional dos municípios e dos estados para monitorar o processo e evitar distorções. Dadas essas dificuldades, as informações sobre o estado nutricional podem ser desconsideradas no processo seletivo, prevalecendo o critério da renda, cuja informação dificilmente é comprovada.

Os sistemas do cadastro único e do monitoramento dos beneficiários do PBA exigem treinamento e pessoal para digitação. O caráter recente do processo e o suporte diferenciado que os governos estaduais vêm dando aos municípios contribuem para esse quadro. Por se tratar de um cadastro que inclui diversas informações sobre as famílias, o procedimento se torna complexo, o que não necessariamente deva significar que o sistema seja descartado. A conjugação de diferentes variáveis seletivas pode contribuir para identificar o perfil diferenciado das famílias. De igual modo, uma seleção que combine esses critérios com uma seletividade geográfica tende a ser mais efetiva. Por meio de uma atenção especial aos residentes em áreas onde não há disponibilidade adequada de bens e serviços públicos, é possível captar os grupos mais vulneráveis.

Caso não sejam implementados mecanismos eficazes de monitoramento e auditoria por parte do governo federal e dos governos estaduais, as possíveis irregularidades no cadastramento não serão identificadas. Dessa forma, os recursos podem ser repassados sem que haja controle sobre sua utilização, possibilitando uso político e distorções de todo o tipo que tendem a prejudicar ainda mais os grupos mais vulneráveis que possuem menor acesso aos canais de influência.

Mecanismos públicos de denúncia de violação de direitos são também fundamentais. De igual modo, caso os conselhos não se fortaleçam como instâncias de efetivo controle social, o acompanhamento do programa por parte dessas instâncias será ineficaz. Os conselhos municipais não dispõem de comissões intersetoriais como a Cian, e, como tratam de questões bastante diversas, referentes à política de saúde, a existência dessas comissões subsidiaria o manejo de temáticas específicas como a nutrição.

Há, ainda, as oscilações nos custos dos alimentos que recaem sobre o beneficiário, quando o valor dos recursos transferidos não é atualizado. O poder de compra pode variar tanto no tempo (períodos de desvalorização da moeda) como entre regiões e localidades. Os grupos que tendem pagar mais caro pelos produtos, por comprarem de forma financiada em pequenos estabelecimentos comerciais, são aqueles mais vulneráveis e que residem em áreas onde o comércio é escasso, dificultando a maximização do uso da renda.

* Luciene Burlandy é nutricionista, doutoranda da Fundação Oswaldo Cruz, professora da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal Fluminense e integrante da Secretaria Executiva do Fórum Brasileiro de Segurança Alimentar e Nutricional (FBSAN). <burlandy@uol.com.br>

1 Artigo elaborado a partir de texto apresentado em evento na FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations) em 15 de janeiro de 2003.

Referências bibliográficas

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BURLANDY, L . Integrating health to the social sector: the roll of targeting and partnerships in the Solidary Community programme in Brazil. Research Report. Alliance for Health Policy and Systems Research; Global Forum for Health Research; World Health Organization, 2002.

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